Explicarea operatiei

Tratamentul chirurgical al endometriozei presupune internare continua in cadrul unui spital, bloc operator corespunzator dotat cu anestezie generala cu intubatie orotraheala si spitalizare postoperatorie variabila ca durata intre 1 si 4 zile, in functie de amploarea interventiei si de calea de abordare, laparoscopica sau clasica. In cazurile grave sunt necesare ocazional ingrijiri de terapie intensiva in primele zile postoperatorii. Calea recomandata de abordare este cea laparoscopica pentru ca ofera o vizualizare a leziunilor net superioara celei clasice, campul operator este marit de 10 ori, disectii mult mai fine, traumatism operator diminuat, durere post operatorie diminuata, recuperare mai rapida, reinsertie scocio-profesionala mai rapida si rezultat estetic mai bun. Nu in ultimul rand, aderentele post operatorii sunt mai reduse in laparoscopie, ceea ce ofera sanse mai bune pentru conceptia spontana postoperatorie. Prin laparoscopie medicul efectueaza interventia prin vizualizarea campului operator pe un ecran si nu se va deschide cavitatea abdominala. Instrumentele necesare interventiei vor accesa organul care urmeaza sa fie operat prin niste teci subtiri. Felul si amploarea afectiunii, dar si unele complicatii imprevizibile, de exemplu sangerari abundente, pot sa impuna continuarea laparoscopiei printr-o incizie abdominala. Prin incizie abdominala operatia se desfasoara prin deschiderea cavitatii abdominale, in mod usual printr-o incizie transversala in abdomenul inferior, asa numita incizie bikini. Poate fi indicata mai ales in cazul unei endometrioze foarte avansata, in cazul unor modificari anatomice pregnante sau pentru corectarea unor afectari majore ale organelor pelvine.

Interventia presupune in prima faza diagnosticul pentru tratamentul chirurgical al leziunilor. Tratamentul chirurgical al leziunilor are un caracter dual si anume: in cazul leziunilor ovariene, chisturile ovariene, atitudinea chirurgului trebuie sa fie cat mai conservatoare, si anume se opereaza doar chisturile ovariene care sunt mai mari de patru centimetri si trebuie pastrat cat mai mult din tesutul ovarian sanatos, de aceea la ora actuala, se prefera cauterizarea jumatatii camasii chistului apropiata de ovar, in locul exciziei chistului in intregime deoarece aceasta poate atrage distructii masive ale foliculilor ovarieni existenti.

In cazul leziunilor localizate in spatial retroperitoneal precum si la nivelul intestinului, a ureterelor, a vezicii, atitudinea chirurgului trebuie sa fie cat mai radicala. In acest caz chirurgia endometriozei se compara cu chirurgia oncologica. In cazul leziunilor la nivelul vezicii, daca leziunea este penetranta in peretele vezical se recomanda excizia peretelui vezical afectat, a portiunii peretelui vezical afectat, cu reconstructia vezicii prin sutura, ceea ce poate antrena o cateterizare a vezicii ulterioara de pana la o saptamana. In cazul leziunilor uretrale, de cele mai multe ori acestea sunt indepartate fara a interesa ureterul, dar exista situatii in care, in cazuri avansate, circa 3% din cazuri, ureterul este implicat in profunzimea peretelui lui si atunci este necesara rezectia, segmentarea de ureter si refacerea continuitatii ureterului prin sutura sau prin reimplantarea la nivelul vezicii.

In cazul leziunilor intestinului gros a rectului, daca leziunea este superficiala interesand doar straturile superficiale ale peretelui intestinal si nu se intinde pe o distanta mai mare de patru centimetri sunt preferate interventiile conservatoare de tip shaving rectal si anume, leziunea este rasa de pe suprafata peretelui intestinal. Acest tip de interventie, shavingul rectal, este o interventie suboptimala prin care este indepartat tesutul endometriozic, dar nu este atat de agresiva cu intestinul. Daca leziunea este penetranta in straturile profunde ale peretelui intestinal, dar totusi nu este intinsa mai mult de patru centimetri, se poate proceda la o rezectie discoidala, adica la indepartarea unui segment, a unui sector din peretele intestinal care circumscrie leziunea, restul intestinului ramanand intact. Daca leziunea este intinsa mai mult de patru centimetri si are caracter stenozant, adica stranguleaza intestinul atunci chirurgul este obligat sa recurga la rezectia de intetin, ceea ce presupune indepartarea unui segment din intestin si la refacerea continuitatii intestinului prin sutura mecanica, de cele mai multe ori de tip termino terminal. Daca leziunile intereseaza puncte nervoase in spatiul retroperitoneal acestea se indeparteaza in intregime.

Interventiile in cazul endometriozei variaza ca si timp si complexitate in functie de gradul bolii. In fazele avansate de boala, in stadiul trei si mai ales in stadiul patru, interventiile pot sa dureze chiar si 5-6 ore, fiind foarte solicitante pentru chirurg, cat si pentru pacient si sunt generate bineinteles o serie de complicatii. Dincolo de complicatiile intraoperatorii care constau in lezari sau tulburari ale organelor invecinate, sau veselor sangvine sau ale nervurilor, prin instumente, curent electric, caldura sau laser, pot sa apara complicatiile tardive si acestea constau fie in dezunirea suturii la nivelul intestinului, ceea ce atrage o fistula consecutiva si impune la sanctionarea acesteia cu un anus contra naturii, denervarea vezicii, ceea ce duce la atonia vezicii si la cateterizarea pacientei pe o perioada lunga de timp. De asemenea, pot sa apara colectii la nivelul pelvisului care antreneaza abcese si infectii locale si chiar generalizate in abdomen. Bineinteles ca aceste complicatii apar intr-un numar redus de cazuri, si tine de abilitatea chirurgului, de experienta lui, de pregatirea echipei operatorii ca aceste complicatii sa fie preintampinate sau rezolvate in timp util.

dr. Voicu Simedrea